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部分新冠保险遭拒赔 专家:事先看清条款很重要

作者:wpf    来源:eet    发布时间:2023-01-13 13:07:54    浏览量:54

  “新十条”发布以来,部分保险各地陆续调整防疫政策,新冠先人们的遭拒防护意识也随之增强。除了个人健康防护,赔专部分人还关注到了经济防护,家事希望通过购买保险,清条减轻感染新冠后带来的款重经济损失。

  上游新闻注意到,部分保险近期涉及新冠保险的新冠先理赔纠纷和投诉有所增加。部分消费者表示,遭拒感染新冠后要申请理赔存在一些困难。赔专13日,家事法律与保险专业人士向上游新闻(报料邮箱baoliaosy@163.com)记者表示,清条涉及新冠的款重保险合同条款较为细致复杂,消费者在购买前应仔细阅读看清,部分保险必要时先咨询确认后再决定是否需要购买。

  无症状感染者:拒赔

  只需交几十元保费,就能获得一天200元甚至上千元的隔离补贴,并且一旦确诊新冠,还有高达一两万元保额的传染病确诊金,类似保险产品受到很多人追捧。

  不过,部分人在感染新冠后申请理赔时,却遭遇了拒赔的情形。

  13日,上游新闻记者在黑猫投诉平台以“新冠保险”为关键字搜索,得到749条相关投诉信息,其中相当一部分是因为新冠保险理赔失败引起的投诉案例。

黑猫投诉平台上关于新冠保险的投诉 黑猫投诉平台上关于新冠保险的投诉

  “本人2022年2月购买支付宝内保险,名为出行保,约定被保人新冠确诊补偿津贴1万元。2022年10月4日本人确诊无症状新型冠状病毒感染,申请理赔后被保险公司以无症状感染者不属于确诊病例拒绝。”南京的石先生向黑猫投诉平台投诉称。

  从石先生提供的资料看,他在2022年10月15日从南京市第二医院(汤山分院)出院,出院记录上的出院诊断明确为“新型冠状病毒感染(无症状)”。

出院记录 图:黑猫投诉平台 出院记录 图:黑猫投诉平台

  此后,石先生申请理赔被拒,支付宝在给石先生发送的拒赔短信通知中写道:“根据卫健委公布的新冠确诊标准《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》,不属于新型冠状病毒肺炎确诊病例(轻型/普通型/重型),故经保险公司审核不予赔付。”

拒赔通知 图:黑猫投诉平台 拒赔通知 图:黑猫投诉平台

  目前,由于国泰产险公司未入驻黑猫投诉平台,该投诉还处于待分配状态。

  上游新闻记者注意到,石先生投诉的这款新冠保险,承保公司为国泰产险,承销平台为支付宝。13日记者登录支付宝平台发现,该款保险已经下架。取而代之的是另一款国泰产险新“出行保”,其中取消了“新冠确诊补偿津贴”,“但增加了特定传染病身故保险金”,保险金额为50万元。 

  无医疗机构检测报告:拒赔

  2022年3月,长春市民田先生与爱人自测抗原及上门核酸检测结果均为阳性,随后在居家隔离期间用药自愈。5月15日,田先生向媒体求助,称此前购买过“太平畅无忧(隔离津贴版)”保险,宣传说确诊、隔离等均可理赔,“我和媳妇检测出阳性就给太平保险打电话了,等了一个月才有回复,说必须有医疗机构开具的检测报告,吉事办核酸检测结果以及社区开的证明都不行,我们也没去方舱和医院,到哪弄检测报告啊?”

  田先生称,他保留了“吉事办”小程序内的核酸检测阳性电子报告截图,也联系了社区开具了证明,“社区的证明都写着我们确诊时间和治愈时间,这还不算证明吗?但他们就是不承认,不给理赔。”

田先生的核酸阳性记录。图:华商报 田先生的核酸阳性记录。图:华商报

  从田先生提供的相关截图可以看到,此前太平保险公司工作人员宣传称该险种“新冠确诊给2万、新冠身故给35万、新冠隔离津贴200元/天,新冠住院津贴100元/天,新冠ICU津贴500元/天”。

  此后,太平保险公司长春分公司一位工作人员回复,称田先生及爱人因居家隔离无法申请“隔离津贴”,仅“新冠确诊”一项可申请理赔,但需要出具一系列的医学检测报告。

  “根据保单条款规定,新冠确诊需要提供被保险人身份证明,还需要符合条件的医疗机构出具被保险人的疾病诊断证明书,以及由医院出具的相关病理检查、血液检查及其他科学方法检验报告,另外还有呼吸道冠状病毒检验核酸阳性报告,门诊和住院的病历。”该工作人员说,简单来表述就是需要医院或者医疗机构出具相关证明,“社区不是医疗机构,不能开具医学证明。另外阳性也不代表确诊,有可能是无症状感染者,如果田先生不能补交符合规定的资料没法就‘确诊’这项申请赔付。”

  非中高风险区:拒赔

  2022年3月8日,上海的沈女士花59元买了一份众安爱无忧保险,这款保险以“新冠”为主打卖点,条款中明确,如果被保险人成为新冠患者的密接,或因处于中高风险地区,而被集中隔离或居家隔离的,就可以获得隔离津贴,200元一天,6000元封顶。

  之后,沈女士因为所住小区长时间封控,去申请隔离津贴时,保险公司却几次三番拒绝赔付,理由是“这段时间内,上海并没有中高风险地区”。

  沈女士表示,当时小区有阳性,她也跟保险公司反馈,且上海发布、浦东发布都有相关信息,经过四五个轮回沟通,最终双方经过协商,保险公司同意按三天标准理赔600元。

沈女士提供的小区封控证明。图:半岛晨报 沈女士提供的小区封控证明。图:半岛晨报

  不过,由于沈女士小区一直处于封控状态,沈女士据此再次申请隔离补贴,要求保险公司再赔付隔离津贴5400元,总金额达到6000元最高标准,又一次遭到保险公司拒绝。

  众安保险客服人员回复沈女士称:“保单内容写得很清楚,一定要是中高风险地区,所以封控区不能代表您处于中高风险地区。”

沈女士购买的隔离险保险条款。图:半岛晨报沈女士购买的隔离险保险条款。图:半岛晨报 

  专家:看清保险合同条款是关键

  上游新闻记者注意到,上述拒赔案例中,保险公司全部都以申请理赔材料或条件“不符合合同条款约定”为由拒赔。以新冠确诊保险金责任为例,记者查阅多款产品发现,不同产品对于相关责任的定义有较大区别,消费者在投保时若不仔细阅读相关条款,可能在理赔时遭遇拒赔。

  如某款新冠隔离保险,基础版包括1万元的新冠确诊保险金,被保险人在10天等待期之后,经医院专科医生确诊,罹患新型冠状病毒感染的肺炎(包括轻型、普通型、重型、危重型等),按合同约定的保险金额给付特定传染病疾病保险金。合同特别指出,无症状感染者给付金额为保险金额的30%。

  此外,一些保险产品针对无症状感染者、轻症患者并不赔付。如人保财险旗下一款意外保险,对新冠肺炎确诊最高有5万元保险津贴。但其在产品页面明确表示,只有根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第九版),经境内二级及以上公立医院或当地卫健委指定传染病定点医院确诊为“重型”“危重型”时,才会给付保险金。

  按照此合同条款,被保险人如果感染新冠,但未经医院诊断,或诊断后未达到“重型”“危重型”标准,都不能得到赔付金。

  重庆邮电大学法学专业副教授、硕士生导师,大童保险服务重庆分公司DRM高级咨询师文铭向上游新闻记者表示,任何保险都不建议消费者盲目购买,特别是涉及新冠等疾病类保障产品,通常条款中会对疾病定义、确诊定义、检测定义、适用范围等作出细致明确的约定,消费者需要仔细阅读、正确理解后再决定是否购买。

  文铭建议,为保障合同有效履行,购买新冠相关保险之前,应该重点了解合同中对理赔对应的症状要求、检测标准是否严格,再结合被保险人的实际情况判断是否可用;此外,重点留意保险合同中的免赔条款及除外责任,如就诊确诊的医院是否满足公立二级(含)及以上医院等。如果消费者没有把握正确理解保险合同条款,建议可以先向保险公司或具备执业资格的专业代理人咨询确认。

  文铭表示,保险合同条款具有法律效力,保险公司根据条款审核理赔也是监管要求合规的体现。理赔时,消费者应尽量提供符合条款要求的证明材料。对一些特殊情况,保险公司或按个案处理,并非千篇一律拒赔。

  2022年3月,在重庆大学城某高校工作的简女士,与同在一家高校工作的丈夫因疫情都被封控在学校内,封控时间约三周。此前,她和丈夫都购买了复星联合保险公司的一款隔离险。此后她向保险公司提起理赔申请,也被保险公司以“未在中高风险区域”为由拒赔。

  “当时我们学校整个都封控了,社区和学校都开了证明,但是划定的中高风险区只有学校里的一栋楼。”简女士向上游新闻记者表示,她随后又与保险公司多次沟通,找学校提供了更明确细致的隔离位置证明,最终全额获得了保险理赔金。“每个人最后理赔了3800元,之前购买不到50元。”简女士说。

  部分“确诊即赔”产品下架

  上游新闻记者注意到,在新冠保险拒赔案例上升的同时,部分“确诊即赔”的新冠保险正在下架。

  一家曾上线过新冠防疫险的财险公司内部人士表示,随着防疫政策优化,未来被确诊新冠的概率提升,保险公司的赔付风险也随之提升,出于风险控制考虑,保险公司下架了新冠疫情相关的保险产品。

  “水滴新冠防疫险”是水滴保与永安保险联合推出的防疫险,保费99元,保障计划覆盖法定传染病导致的集中隔离津贴,身故、伤残以及确诊保险金。其中,隔离津贴200元/天,最多赔偿14天,新冠确诊保险金最高1万元,目前该产品已经从水滴保小程序下架。

  华泰新冠疫情保障险和华泰抗疫保则同时下架,其中华泰抗疫保若确诊新冠肺炎可给付3000元;美团保险平台的“新冠抗疫保”也已下架,该产品保费只需9.9元,包含新冠确诊保险金1500元,保障期限3个月。

  首都经贸大学保险系副主任李文中认为,防控政策调整之后,感染新冠概率上升,对于那些以感染新冠或者因新冠影响生产生活为保险赔付条件的保险产品而言,这种风险已经完全不具备可保条件。

  北京联合大学管理学院金融系教师杨泽云也表示,确诊即付的疾病保险因为新冠疫情政策的调整,保险公司给付保险金的风险大大增加,导致的结果就是要么保险公司遭受较大损失,要么保险公司遭遇大量诉讼和纠纷。

  13日记者登录支付宝平台发现,仍然有部分与防疫相关的专属保险产品在售。如人保健康的“疫安心·防疫保(含新冠)”。但与已经下架的产品相比,该产品的要求更严格,如明确表示不保障新冠病毒无症状感染者,且必须是确诊新冠后需住院治疗,才能拿到一天100元的津贴补偿,最多14天,若因确诊重症或危重症住院治疗,可一次性获赔10万津贴。

  12月9日,北京银保监局印发《关于加强金融支持复工复产相关工作的通知》(下称《通知》),要求保险公司加快设计开发价格普惠、适宜人群广泛的新冠病毒传染病相关责任险种,保障新冠病毒导致的重症、危重症和死亡风险。“针对重症、死亡的风险,不排除未来保险公司对产品进一步优化。”某保险公司人士表示。

  上游新闻记者 刘登 部分内容综合中新经纬、华夏时报、华商报、半岛晨报 部分图片源自CFP

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